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2021国家公务员申论热点积累:医疗保障制度改革

2020-11-02  | 

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医疗保障制度改革

一、热点背景

2020 年 3 月,中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》。意见围绕坚持和完善中国特色社会制度,从增进民生福祉出发,着眼于加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。

意见全文共八个部分 28 条,以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神,坚持以人民健康为中心,坚持问题导向、目标导向、结果导向,全面部署医疗保障制度改革工作,研究提出了“1+4+2”的总体改革框架。其中,“1”是力争到 2030 年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制。“2”是完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑。

二、热点透析

【问题】

党的十八大以来,全民医保改革纵深推进,在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。目前,我国已建立了世界上规模最大的基本医疗保障网,全国基本医疗保险参保人数超过 13.5 亿人,覆盖面稳定在 95%以上;医疗保障基金收支规模和累计结存稳步扩大,整体运行稳健可持续。

随着人民群众对健康福祉的美好需要日益增长,医疗保障领域发展不平衡不充分的问题逐步显现,这些问题关系到人民群众获得感,必须加以改革。其问题主要表现:

一是制度碎片化。一些地方政策口子松,制度叠床架屋。

二是待遇不平衡。地区间保障水平衔接不够,过度保障与保障不足现象并存。

三是保障有短板。职工医保个人账户弱化了共济保障功能,门诊保障不够充分。

四是监管不完善。侵蚀医保基金和侵害群众利益的现象还比较普遍,医保对医疗服务行为约束不足。

五是改革不协同。医药服务资源不平衡,医保、医疗、医药改革成果系统集成不足。这些问题关系到人民群众获得感,必须加以改革。

【原则】

一是坚持应保尽保、保障基本。基本医疗保障依法覆盖全民,坚持尽力而为、量力而行,实事求是确定保障范围和标准。

二是坚持稳健持续、防范风险。根据经济发展水平等因素科学确定筹资水平,均衡各方筹资缴费责任,加强统筹共济,防范基金风险。

三是坚持促进公平、筑牢底线。提高制度的公平性、协调性,逐步缩小待遇差距,增强普惠性、基础性、兜底性保障。

四是坚持治理创新、提质增效。发挥市场在资源配置中的决定性作用,不断提高治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。

五是坚持系统集成、协同高效。强调增强医保、医疗、医药联动改革的协同性,增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

【对策】

公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。要推进法定医疗保障制度更加成熟定型,健全重特大疾病医疗保险和救助制度,统筹规划各类医疗保障高质量发展,根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平。

健全稳健可持续的筹资运行机制。①完善筹资分担和调整机制,建立基本医疗保险基准费率制度,均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任,加强财政对医疗救助投入。②巩固提高统筹层次,全面做实基本医疗保险市地级统筹,探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理,鼓励推进省级统筹,做大做强基金“池子”,增强基金抗风险的能力。③加强基金风险防范,科学编制医疗保障基金收支预算,全面实施预算绩效管理,实现基金中长期精算平衡,健全基金运行风险评估、预警机制,确保基金运行稳健可持续。建立管用高效的医保支付机制。《意见》提出,要建立管用高效的医保支付机制,聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术,完善医保目录、协议、结算管理,更好保障参保人员权益。

①完善健全医保目录动态调整机制,推动医保准入谈判制度更加成熟,持续优化医保目录,逐步实现全国医保用药范围基本统一。②创新医保协议管理,及时将符合条件的医药机构纳入协议管理范围,支持“互联网+医疗”等新服务模式发展,建立健全跨区域就医协议管理机制,注重加强对定点机构履行协议的监督考核。③推进医保支付方式改革,完善医保基金总额预算办法,推进大数据应用,逐步建立按病种、按疾病诊断相关分组付费为主,按床日、按人头、按服务单元付费等协同发展的多元复合型支付方式,探索医疗服务与药品分开支付。

健全严密有力的基金监管机制。①改革医保基金监管体制,总结地方实践探索经验,进一步健全基金监管体制机制,建立内外联动的综合监管体系,发挥医保公共服务机构监管、部门协同监管、第三方力量监管和社会监督的作用,切实强化医保基金监管能力配置。②创新基金监管方式,建立监督检查常态机制,充分运用信息化手段发现和处置线索,进一步用好飞行检查,建立信息强制披露制度,依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。③保持打击欺诈骗保高压态势,加快制定完善医保基金监管相关法律法规,推动监管有法可依,推行守信联合激励和失信联合惩戒,坚决斩断伸向医保基金的各类“黑手”,严肃追究欺诈骗保单位和个人责任,坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

协同推进医药服务供给侧改革。①深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革,坚持招采合一、量价挂钩,以带量采购为原则,全面集中采购,建立健全省级招标采购平台,推进构建区域性、全国性联盟采购机制。②建立以市场为主导的价格形成机制,建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制,综合运用监测预警、函询约谈、提醒告诫、成本调查、信用评价等方式规范价格行为。③增强医药服务可及性,健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系,加快发展社会办医,规范“互联网+医疗”等新服务模式发展,健全

短缺药品监测预警和分级应对体系。④促进医疗服务能力提升,加强医疗机构内部专业化、精细化管理,分类完善科学合理的考核评价体系,改革完善人事薪酬制度。

优化医疗保障公共管理服务。①加强经办能力建设,构建全国统一的医疗保障经办管理体系,大力推进服务下沉。②推进医保标准化和信息化建设,统一医疗保障业务标准和技术标准,形成跨区域、跨层级、跨部门的“通用语言”,部署建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统,解决数据鸿沟、信息孤岛等突出问题。③优化医疗保障公共服务,实现医疗保障一站式服务、一窗口受理、一单制结算。做好参保和医保关系转移接续,完善异地就医直接结算服务,建立统一的医疗保障服务热线。④推进医保治理创新,推进医疗保障经办机构法人治理,规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作,探索建立跨区域

医保管理协作机制等创新性措施。

三、相关积累

没有全民健康,就没有全面小康。医疗卫生服务直接关系人民身体健康。要真正解决好基层群众看病难、看病贵问题。

——习近平

医疗卫生事业还要继续向前发展,医改还要不停歇地向纵深推进,最基层的医疗卫生服

务是整个医疗卫生服务的“网底”,只能加厚加牢而不能削弱。

——李克强

医改是世界性难题,需要持续不懈的艰苦努力。

——李克强

深化医改要政府和市场“两手并用”。用改革的办法调动社会力量,促进经济结构调整

和民生改善。

——李克强

我国医疗机构、医疗服务、医疗资源和老百姓需求还有很大差距,民营机构要补上这块短板,激活多层次医疗服务市场。

——李克强

医改事关民生福祉,也是民心所向。

——李克强

我们就是要让优质医疗资源上下贯通,以医联体之“通”,破解群众看病之“痛”。

 

——李克强