2025国家公务员申论热点积累：医保支付改革，要“分组”更要协同

        【背景资料】

        前不久，国家医保局发布按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案。这一被称为“医保改革升级版”的新方案，为医保高质量发展写下生动注脚。

        【金标尺解读】

        ‌医保支付方式改革在科学配置医疗资源、规范医疗行为、提高医保基金使用效率、保障群众获得优质医药服务方面具有重大意义。这项改革旨在通过改变支付方式，从过去的“按项目付费”转变为“按病种付费”，以实现更有效率的支付和资源配置。

        一是改革的重点将医保基金的支付方式从以“治疗过程”付费转变为以“治疗结果”付费，这意味着医保和医疗机构对于投入和产出的合作更加明确，有助于避免过度医疗行为，如“大处方”和“大检查”，从而减少医疗资源的浪费，降低患者的经济负担。

        二是此次发布的新方案，对现行分组存在不够精准、不够贴近临床等问题进行了优化完善，同时升级分组方法、完善分组规则，还补充了常见缺失病种，让分组更加精细，覆盖更加全面。这样的“升级版”与时俱进、更加科学，有效回应了各方关切，为深化医保支付改革奠定了坚实基础。

        应当看到，医疗问题具有复杂性。推进医保支付改革，仅有专业的分组还不够。支付方式改革的初衷是倒逼医院进行提质控费增效，但一些医疗机构简单地将控成本的任务分解到医务工作者头上，导致临床医生“一手拿听诊器，一手拿计算器”，影响正常诊疗。同时，少数医疗机构对政策吃不透，为获得医保支付后更多的结余，不愿上新技术、新设备，不愿接疑难患者。凡此种种，反映出宣教培训不够、对医疗机构赋能不足、政策协同欠缺等问题，让改革效能打了折扣。

        因此，深化医保支付改革，必须增强问题意识，直面问题、破解难题。一是用特例单议机制，解决因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等病例不适合按DRG/DIP标准支付的问题；二是以培训促进相关参与方了解DRG/DIP支付方式改革，共同为完善改革出力；三是赋能医疗机构，提升结算清算水平，鼓励各地根据基金结余情况预付1个月左右的预付金，减轻医疗机构资金压力；同时还要注重来自临床一线的意见，强化支付方式意见的收集反馈。

        我国基本医保参保人数超13亿，提升医保基金使用效率，关乎所有参保人的利益。用务实的办法解决问题，以高效的协同推进改革，让有限的资金花在刀刃上，定能不断增强群众就医获得感、幸福感、安全感。

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